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第十六章 随访办工作制度

浏览:3468 作者:    时间:2015-9-17 15:56:43

 

对口支援制度

为承担政府分配的社区、农村培养人才的指令性任务,进一步加强和规范城乡医疗卫生对口支援工作,提高基层医疗卫生水平和服务能力,根据卫生部印发的城乡医院对口支援工作管理办法和衡阳市卫生局的“上级医疗机构帮扶下级医疗机构”有关文件精神,结合我院实际情况制定以下相关制度。

1.将城乡医疗卫生对口支援工作纳入医院评先评优、卫生专业技术职称晋升以及院长年度工作目标责任制管理。将对口支援工作作为职称晋升的必备条件,并切实加强考核。

2.每年选派医德医风良好、敬业精神强、业务水平高工作五年以上,具备一定指导带教能力的医务人员到对口帮扶乡镇卫生院,帮助完善管理制度,指导临床诊疗服务,推广适宜技术,培养业务技术骨干。同时免费接收受受援单位选派一定数量的进修人员,对受援单位适当给予必要的医疗设备、物资援助。

3.选派高年资主治医师以上的临床技术骨干轮流到社区驻点服务,直接参与社区门诊、会诊、巡回社区医疗、慢性病管理和健康教育等社区卫生服务,帮助做好社区卫生适宜技术的引进、推广和应用,指导建立健全各项规章,免费接收社区服务人员进修培训。

4.医疗随访办制定切实可行的对口支援年度计划和实施方案,明确支援目标,项目内容、支援方式、工作任务和保障措施。组织医院领导到受援单位进行考察、协商、签订对口支援协议书,明确双方职责,保证任务落实。

5.医院要从自身专业优事、所派驻人员资质,应受援单位专业需要、受援地居民医疗需求等多方面综合考虑,选准专业,派出骨干,确保对口支援工作收到实效。

6.建立按期轮换机制,确保受援单位在一定时间内“解决一项医疗急需,突破一个薄弱环节,带出一支技术团体,新增一个服务项目”。建立派驻人员管理制度,加强对派驻人员支援绩效的考核,考核结果如实记入个人档案并纳入医师定期考核范围。派驻人员要自觉接受所在单位的管理,遵守受援单位的规章制度。

双向转诊制度

    根据卫生部“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医改目标,我院为了规范与各县级、乡镇、社区卫生服务中心的双向转诊预约工作,特制定本办法。

1.医院与各县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立双向转诊关系,签订协议,制定实施方案和服务流程。

2.医院设立双向转诊办公室,由随访办主任任办公室主任,负责联络、指挥和协调工作,确保转诊渠道通畅。双向转诊协议医院要保持通讯通畅,及时沟通。转诊预约专线上班时间联系电话:0734-25448870734-2544658,急诊时间:0734-83451200734-2523777,实行24小时服务。

2.各临床科室对上转患者实行首诊负责制,优先安排上转患者住院,简化入院程序,确保及时诊治。同时对患者在住院期间的诊疗情况及时向基层医疗机构反馈。急诊科必须建立绿色通道,任何医务人员不得延误及推诿病人,要保证及时有效的抢救治疗。

4.各临床科室对符合下转条件的患者,及时通过随访办做好与下级医疗机构的衔接,并填写“双向转诊下转单”,提供下转患者的有关资料,提出康复意见和建议,必要时现场指导基层医疗机构的后续康复治疗工作。

5.转诊条件:

上转:因技术、设备限制不能处置的病例;突发公共卫生和重大伤亡事件中,处置能力受限的病例;疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例;其它原因不能处置的病例。

下转:一般常见病、多发病例;急诊期治疗后病情稳定,需要继续康复的患者;诊断明确,不需要特殊治疗的患者;或诊断明确需长期治疗的慢性病患者;各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀;手术愈合后需长期康复的患者;需长期护理和照顾的老年患者;自愿回基层或社区卫生服务机构后续治疗或康复者。

6.随访办负责双向转诊工作的日常考核,考评情况纳入科室和个人年度考核。

7.任何人不得以各种理由阻扰病人的双向转诊工作的开展;若因人为原因导致工作无法正常进行,或引发医疗纠纷和医疗事故,由当事人负全责,医院将给予处分。

8.本制度自下发之日起执行。

附件:双向转诊服务流程图

接诊符合双向转诊指征的患者

双向转诊服务流程图

 


实线表示上转过程;虚线表示下转过程。


双向转诊工作联席会议制度

一、组织双向转诊工作联席会议室为了协调好各单位之间的工作,为各单位提供交流平台,以各单位之间信息畅通,对双向转诊工作存在一些问题能够共同协商,共同决策。

二、会议组建双向转诊工作联席会议由各转诊单位的业务院长专门负责,由我院随访办组织每一年召开一次,要求各单位负责转诊工作的人员必须参加。

三、会议内容(免)

(一)通报(免)

各转诊单位报出问题的落实情况,以及相关问题的持续改进情况等内容。(免)

(二)议题(免)

需要各医院转诊工作负责部门协助或支持的项目工作,在会前由主管单位拟定,在会议上宣布,征求各医院的意见、布置、协调相关工作(免)

()总结

包括转诊工作情况以及治疗持续改进情况。

(四)互动平台

针对转诊工作管理上的重大、重点、难点问题专题讨论,商议解决方案,各单位提出关于转诊工作中存在问题及改进意见及建议,共同协商、改进。

(五)亮点直通车

一季度一通报,每季度收集各管理委员会在本季度的工作亮点,会议督查与考核。

管理委员会联席会议

衡阳市第一人民医院与基层医院的预约转诊制度

第一条 :根据卫生部“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医改目标,我院为了规范与各县级、乡镇、社区卫生服务中心的预约转诊工作,特制定本办法

第二条: 医院与基层医疗机构签订预约转诊协议,在医疗体制框架内开展有效合作。

第三条: 预约诊疗管理工作由医疗随访办公室(后简称:随访办)负责,随访办设专人负责预约诊疗工作和相关投诉处理的工作;预约专线上班时间联系电话:0734-25448870734-2544658,急诊时间:0734-83451200734-2523777,实行24小时服务。

第四条 :社区卫生服务中心或基层医院发现合适病例,通过电话告知医院随访办,随访办接到社区卫生服务中心或基层医院上转病人的申请后,审查是否符合病人的上转标准,并通知相关科室优先安排检查和住院床位:如病情危重可安排医护人员会诊并派出救护车接诊。联系相关科室作好准备后,随访办应立即通知社区卫生服务中心或基层医院,告知病人上转时间及具体方式;社区卫生服务中心或基层医院上转的病人到达我院后,可立即安排到相关科室;再由病人家属到入院处补办入院手续。

第五条 :本制度自下发之日起执行。

附件:预约转诊服务流程图      

预约转诊服务流程图

出院患者随访管理制度及考核办法

一、出院患者随访管理制度

(一)医务人员要采取电话、信函、上门探望等形式,对自己接管的病人进行随访,随访的主要内容包括:询问患者康复情况、指导康复、听取患者及家属的意见和建议,并进行健康教育健康检查。

(二)病人随访至少达两次:第一次为病人出院(或就诊)后10天内完成;第二次为病人出院二至三个月内进行。必须随访的病人有:

1)对门诊病人、转诊病人中有疑难病例或未确诊的;

2)慢性病、老年病或可能重复住院的病人;

(三)住院病人由管床医师负责随访,门诊病人由首诊医师负责随访。

(四)临床科室每月随访率要达到出院病人总数的90%以上,随访办抽查临床科室随访率要达到临床科室随访率的20%

(五)病人随访一般可采取电话随访;对病情较重、行动不便及无法用电话联系的可上门探望;对需上门随访者,由科室主任上报随访办统一安排。

(六)病人入院后主管医生要及时登记病人的患病情况、诊断及联系电话和联系人,要求住院病人均有登记,对病人随访后做好随访纪录。病人出院时,科室或主管医生应给病人一张“出院联系卡”(由各临床科室统一制作)。

(七)科主任、医务科、随访办等相关科室要选择部分病人进行再次随访,确定随访情况以及随访满意度,并听取患者及家属的意见和建议。

(八)凡对有医疗纠纷的病人进行随访,由医务科统一安排。

(九)凡外地、市病人,原则上不进行随访。

(十)随访电话管理:使用医院统一的电脑随访软件和本科室固定的电话进行随访工作。

二、出院患者随访管理考核办法

(一)每个月进行考核一次,凡随访率不达到要求的,按所少的相应比例扣科室当月绩效工资(见附表:出院病人随访考核标准);

(二)医院医疗随访办抽检部分病例进行随访,凡随访敷衍了事,造成病人不满意的;随访率不够的,科室当年不得参加评先;凡弄虚作假的,当事人当年不得参加评先、评优、晋升等

(三)随访工作较好,病人满意度较高者,医院给予一定的奖励。

(四)负责考核科室:由随访办进行每月的考核。

三、本制度及考核办法自201411日起执行。                          

 


出院病人随访考核标准

科室: 

检查日期:

平均分:

  姓名:

考核项目

考核标准

扣分标准

扣分

病人意见

 随访是否真实

真实

不真实

不真实扣20

首次随访是否在出院半月后完成

 不确定

 否扣20分,不确定扣5

住院号:

首次随访是否由副高以上完成

 不确定

 否扣20分,不确定扣5

患者号码错误

 否扣5

 病人满意度

 满意

 不满意

 不满意扣20

特定病人是否进行随访

否扣5

随访率是否不断提高

否扣10

备注:

总分制:100

临床科室每月总随访率需达出院患者(15日以后)总数的90%以上,如不够50%扣款1000元,50%-59.9%800元,60%-69.9%600元,70%-79.9%400元,80%-89.9%200元。随访办抽查临床科室出院病人(临床科室总随访率的20%)未在规定时间内(患者出院15日)完成随访每一例扣100元,随访不真实每一例扣100元,病人满意度为不满意者经核实后每一例扣200元。其它评价标准按上表内容,每1分扣10元。

随访办

       三​级​医​院​评​审​标​准​制​定​的​督​查​表


             特定患者定期随访工作制度

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式,将医疗服务延伸至院后和家庭,使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导,为了准确的统计临床科研数据,医院特制定出院特定病人定期随访制度如下,望各临床科室认真执行:

1.各科均要建立出院特定病人住院信息登记档案,内容应包括:姓名、年龄、单位、住址、联系电话,门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容,填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。

2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3.随访方式包括电话随访、病人来院、上门随诊、书信联系等,随访的内容包括:了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况,指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要及临床科研要求而定,治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访,一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次,此后至少三个月随访一次。

5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师,随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

7.临床科研负责人及时将随访数据进行统计学分析,获得科研数据,指导临床实践。

    8.本制度自下发之日起正式执行。

                                    


出院患者管理制度

出院患者管理制度的内容包括健康教育、随访、预约诊疗。

一、健康教育

我院实行电话(电脑随访软件)随访或者下乡走访以及由随访办牵头组织院内外大型健康教育活动,定期组织健康教育讲座及控烟知识讲座。医院宣传部门撰写、编辑健康教育、控烟知识及科普稿件并向院内媒体和院外媒体投稿相结合,定期登门进行健康教育及身体检查,帮助患者建立自我健康管理机制,树立良好的健康保健意识及与疾病作斗争的信心;及时了解患者出院后的情况,并根据患者的个体化差异、沟通理解能力及需求特点提供个性化的健康教育方法和康复训练指导,使患者及家属的康复保健主观能动性增加,康复管理不断提高。

 手术或外伤患者的健康教育:出院当天随访患者,了解患者住院期间的治疗情况、愈合程度、心理状态、家庭状况后,再指导患者出院后注意事项,如伤口的卫生、营养及饮食、康复锻炼及注意休息等,并告知患者复查时间和联系电话。

慢性疾病患者出院时健康教育:出院当天随访患者,了解患 者住院期间的治疗效果、用药情况、心理状态及家庭状况后,再指导患者出院后注意事项,如用药、饮食、肢体功能锻炼指导以及增强抵抗力的方法等,并告知患者联系电话。

产后出院患者的健康教育:出院当天随访产妇,了解生产过程和母子健康情况、家庭状况后,再指导患者出院后注意事项,如营养及饮食、室内温度和湿度、乳房的卫生、喂奶的方式、婴儿的保养等,并告患者联系电话。

老年患者的健康教育:根据老年患者的心理、生理以及社会 特征的改变(如各器官的反应性和敏感性减退,新、老疾病的困扰和社会地位、人际关系变化而带来的负面影响,产生焦虑、孤独、忧郁和失落、怀旧等心理特征)和文化素质水平的不同,采取亲切性、礼貌性、保护性、艺术性、通俗性语言进行交流,了解和满足患者需要,及时获得其临床和心理资料。详细做好出院后用药指导、饮食指导、肢体功能锻炼方法以及学习、生活方式的指导。住院期间,根据不同病情,培养病人自我护理能力的锻炼,及时给予病人详细而具体的自理指导,以达到巩固疗效,防止复发。并使病人懂得疾病的危险征兆及防止复发的知识,。

二、出院患者随访

我院对出院患者实行电话回访与登门随访相结合, 选择患者出院后一周内完成第一次电话回访,因患者刚出院时有许多不适应情况;随后根据患者要求或实际情况酌情增加回访次数,随时保持电话联系,常规回访时间持续 3-6 个月。回访人员对难以解决、专业性强的问题,及时请医院专家指导解决。对回访内容做好记录,建立回访档案,统一保存,以便于医院掌握患者的相关信息。

三、出院患者预约诊疗

同时进行随访预约,根据病情及患者具体情况如需来院复诊的患者,应及时联系科室主治医生并制定随访时间表实行预约诊疗,随访内容为询问患者的康复情况,根据患者现有的身心状态及健康需要帮助解决的问题,分别给予健康问候、家庭护理指导、心理问题疏导、针对疾病并发症的预防、康复锻炼及健康饮食指导等;同时向患者征求对医院医疗服务质量、技术水平、就医环境及后勤服务等方面的意见和建议并给需要的患者提供电话专家门诊预约或急诊出诊救护等。

出院患者的管理应严格按随访制度实施,为患者实行全方位的健康教育,对需要再次入院的病人开通绿色通道,实行预约诊疗,直接安排床位住院。由医疗随访办定期电话抽查,派遣专人一同随访,调查健康教育及随访预约的实施情况及出院患者对医疗服务的满意度不可低于80%, 提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
   
本制度自发文之日起正式执行。

                             

出院指导与随访工作管理制度

第一条 总则

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式,将医疗服务延伸至院后和家庭,使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导,医院特制定出院病人指导及随访制度。

第二条 出院病人随访职责:对出院病人由科主任、护士长督促、检查,主管医生、责任护士实行定时电话回访。回访人必须持有执业资格证,做到热情、礼貌、不与病人发生争执。随访范围: 凡在我院住院出院后的患者均需进行出院随访。随访责任人:实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作,以“谁主治、谁手术、谁负责”的原则。

第四条 随访时间(与频次):重病人出院 5 日内、一般病人出院 10 日内由主管医生、责任护士负责进行电话回访,特殊病人应上门回访。

第五条 随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。

第六条 随访的内容包括:了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。

第七条 临床医生应认真完整书写出院记录,并保证信息准确。即出院指导,包括:服药指导、营养指导、康复训练指导等,还包括在生活或工作中的注意事项等,复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。

第八条 随访时,对病人的提问应耐心听取,按照语言规范慎重回答,对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍;对当时不能马上解决或电话解释不清的问题应采取另行答复、预约专家、回院复查等方法;对电话投诉应及时调查核实情况,在3天内给予回复。

随访医师应仔细听取患者或家属意见,诚恳接受批评,采纳合理化建议,做好随访记录。

第九条 随访后对患者再次提出的意见、 要求、 建议、 投诉,及时逐条整理综合,与相关部门进行反馈,并有处理意见和处理结果。

第十条 各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案(医院有电脑随访软件),内容应包括:患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容,由病人本次住院期间的经医师负责填写。

第十一条 各病区必须建立随访登记本(医院有电脑随访软件),随时记录随访情况,对随访中顾客有意见或建议时,必须事实记录。

第十二条 医疗随访办公室、医务科、护理部负责随机抽查考核核实,考核结果纳入科内平时管理工作。院医疗随访办定期抽查病人,检查制度落实情况,已出院患者的总人数对医院医疗服务的满意度不得低于80%

 本制度自下发之日起正式执行。

出院患者随访流程图

患者出院半个月


需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者,确定下次随访时间、项目

负责主管医师或护士进行第一次随访

                                  

                                 


接通电话

医疗随访办公室


问候语

询问病情

康复、健康指导


询问其他需求帮助解答

征求意见

提醒复诊


随访记录

                                                                                  

结束语


晋级下乡规定、考核办法

为规范我院医务人员的晋级下乡工作,根据卫生部《关于城市卫生支援农村卫生工作的意见》的文件精神,经院务会研究决定,现将晋级下乡的相关规定通知如下:

一、下乡人员必须符合医院制定的晋级下乡的人员资质,由本人向科主任提出,科主任同意后再报人事科、医务科,经审核合格方可下乡。

二、下乡人员的成本由医院承担,下乡期间医院给予下乡补助(含绩效工资)300/月。科主任下乡,取消科主任津贴。

三、所有临床科室安排晋级下乡人员,要提前做好摸底情况,均匀安排科室下乡人员,需在晋级前一年完成下乡工作,原则上晋级下乡医院不再给科室增添人员

四、下乡期间必须服从医院及下乡所在医院双重管理,下乡人员务必体现第一人民医院职工的精神面貌,为受援单位开设新项目、新技术,每月讲课计划及授课课件等等。扎实开展工作,为基层医疗卫生工作搞好服务。下乡医师如遇紧急情况需回院,需由医院医疗随访办与下乡所在医院联系后才可回院。

    五、下乡人员原则上取消所有外出学术活动(如:学术年会等)。

六、每年的11月份为报名时间。各科室需提前将下一年计划上报,由人事科、医务科审核,主管院长同意,经主管医院人事领导审批。随访办根据市卫生局安排的受援医院的具体情况进行分配并报市卫生局备案。(备注:个别科室下乡人员利用休息时间下乡时,医院无每月下乡补助;并且下乡人员成本仍由所在科室负责,而且下乡累计时间要达到卫生部的相关规定方可有效。)

七、考勤制度:由随访办负责考核,并报人事科、医务科备案,缺岗>3/月:取消下乡补助;缺岗>10/月:按旷工处理,取消工资;缺岗累计>1月,取消其本年度晋级资格。

    八、下乡晋职、对口支援的人员,在下乡之前必须递交下乡工作计划、实施方案以及所要达到下乡的目的。每月必须填写《对口支援乡镇卫生院支援人员工作考核表》,月底将信息反馈交随访办,作为专业卫生技术人员晋职的依据,随访办也将加强对下乡人员进行严格的督查与考核,

九、本规定从201451日起执行。

晋升职称下乡申报流程图

流程图: 可选过程: 医务科审核科室人员派送是否合理

   
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