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第十五章 质控统计管理及相关制度

浏览:2487 作者:    时间:2015-9-17 15:54:55

 

病案科工作制度

一、病历管理工作制度

1.医院应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院住院病历由病案室负责管理,病案室负责全院病案收集、整理和保管工作《门、急诊病历暂由患者自己保管》。

3.对病历应有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.医院要求医、护人员按照《病历书写基本规范》的规定书写病历,并加强病历内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为持续改进和提高医疗质量与病人安全管理提供价值资料支持。

5.病员出院时,由医师按规定完成各项记录及填写病案电子档案首页后,交由住院结算处办理出院结算,出院病历在出院后三个工作日交由病案室,死亡病历在患者死亡一周之内交回病案室,并注意检查首页各栏及病历的完整性,同时要做好疾病分类与手术名称的分类录入,依排列顺序整理病历,病案室审核装订后按号排列后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病历要办理借阅手续,按期归还,应妥善借用病历保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其他院外单位一般不予外借,持介绍信,经主管院长或科长核准,可以复印相关客观病史。

7.严格执行医院关于病案复印、借阅等安全管理制度,病历封存、借阅、复印等服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8.本院医师借阅病案按医院相关病案借阅制度执行,但不得借阅本人亲属及与本人存在的利益关系的患者病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,须经本科主任同意报主管职能科室负责人批准后,方可借阅。

9.住院病历原则上应永久保存,最低不得少于30年,涉及患者个人隐私的内容应予以保密,不得外泄。

二、病案保管制度

1.严格执行病案内交接归档制度。

2.住院病案不外借。

3.使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。

4.保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防虫、防丢失工作。

5.严守病案资料保密制度。

6.住院病案原则上要永久保存。

三、病案供应制度

1.病人看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。

2.提供科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时须经领导批准。

3.非医务人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经科主任批准。

4.下列情况可提供病案,但必须于当日归还。

5.尸体解剖。

6.核对标本。

7.医疗纠纷(经医务科批准后,可提供复印材料)。

四、编目工作制度

1.编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD-10编码。

2.认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确。

五、病案院内交接归档制度

1.凡出院病案,应于规定时间内回收到病案室。

2.送(转)交病案单位,务接收部门签字,如果发生病案缺号、丢失,由送(转)交病案单位负责;已签字的,由签字单位负责。

3.凡丢失1份病案者,当事人赔偿人民币1000元,丢失重要病历者,除罚款外同时给予纪律处分。

4.病案室要按月。季、年排查出院病案归档情况,有权到临床科室查询未归档病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。

六、出院病历归档管理制度

为加强出院病历的归档管理,防止病历遗失,便于病案统计工作的及时、顺利开展,制定出以上制度

1.临床科室的普通出院病历应于病人出院后3个工作日内,死亡病历一周内送病案室归档,病历归档时间超过5天以上,将按规定的病案管理条例50/份进行处罚。

2.出院归档病历要求内容完整,不得有内容缺失,特殊情况患者出院较急,医生不能及时完成病历书写的,必须在出院5天内到病案室完成,但不得擅自借出病历,特殊情况可由科主任签字说明情况后借回科室处理,3天内归还。

3.各职能部门可在质控科病案室进行病历相关抽查,原则不外借,特殊情况下借出病案室的病案要进行登记,一周内送回归档。

4.发生病历丢失者,根据病案签收情况做如下处理:在(转)交病历时,无接受部门人员签字者,由送交科室负责;有接收部门人员签字者,由签收部门负责。每丢失一份病历,当事人罚款人民币壹千元,丢失重要病历者除罚款外,同时给予纪律处分。

5.对按时归档的CD型出院病历,医院按10/份奖励经管医师;不按时归档的出院病历,医院按50/份扣罚经管医师;统计科负责统计、考核。

6.病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权到临床科室查询未归档病案下落,并按时向院领导如实做出病历归档情况书面报告。

7.本重申及补充制度自201471起执行。以往制度有与本制度相冲突者,以本制度为准。

七、病案借阅及复印制度

    为了进一步加强医院病案管理,按照国家卫生部及上级部门的有关规定,结合本院工作情况,特制定如下管理制度。

1.病案只限于本院临床、教学、科研人员调阅,不得随意带出病案室。如因工作需要借出(临床病历讨论、死亡病例讨论等),必须按有关规定办理好借出手续,按期归还;对借用的病历应妥善保管和爱护,不得转借、拆散和丢失;遗失一份病历处罚1000元,若因此造成纠纷则另外给予严肃处分。

2.本院医师凡到病案科使用病案者,应自觉遵守病案科各项管理规定,不得私自拿取病案。借出时,经临床科室主任签字后方可办理借阅手续,并在2周内归还(超过一天按200元处罚,以此类推)。

3.再住院患者的病案借出规定:由本院经治医师携带患者办好手续的住院证,到病案室办理借阅手续,归还日期,最迟不得超过此次出院时间,愈期不归还者按第2条规定处罚)。

4.病案借出交相关管理部门使用限于以下范围:医院对医疗事故问题处理的调用;医疗、教学、科研病案的调用;公检法、商业保险、医保、社保结算等,需由相关职能科室负责人签字后方可办理借出手续。二周之内归还,超过时间不能归还者须办理续借手续,未办续借手续,愈期不归还者按第2条规定处罚。

5.复印病历资料必须在病历归栏后到病案室办理。要求复印者请出具有效证件(身份证、军人证、驾驶证、单位介绍信、医院医务科批复条)等,到病案室按章办理复印有关资料事宜。

6.复印病案客观资料只允许患者本人或其代理人,死亡患者近亲属或其代理人。而保险机构,公安和司法机关可复印病案所需资料。

7.复印或者复制病历资料时,应当有病案室工作人员和申请者在场,复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,需加盖病案室印章方视为有效。

8.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

9.病案室受理复印或者复制病历资料完毕后,按照物价部门规定向申请者收取查阅、复印工本费(查询费5/份、复印另加收05/张),并出具本院财务收据。另办理相关证明需要提供病案资料者,按有关规定收取费用。

本制度经院务会讨论通过,从2013 6 10 日起执行,以往制度与要制度有冲突者,以本制度为准。

 

               病案室服务管理制度

1.在科主任的领导下,负责医院病案收集、整理、装订、归档、检查、保管和借阅工作,严格执行病案交接制度,杜绝病案丢失。

2.负责病案资料的索引、登记、编目工作。

3.病案人员做好病案室管理工作,保持室内清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂,虫蛀、火灾。

4.严格按照国家和医院有关规定程序,履行病案借阅、复印手续。

5.完成领导交办其他有关病案的业务工作。

病案保护及信息安全制度

信息安全保障:

一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动斩医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历(包括患者及家属)。

二、涉及医疗纠纷或案件,在未作出鉴定处理之前,应由医务科妥善保管,任何个人未经医务科批准,不得转借、转抄或复印。

三、住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时,应当有疫区指定专门人员负责携带和保管。

四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续,对借阅的病案应妥善保管,不得涂改、转借、拆散和丢失,对丢失或损毁病案者按情节轻重进行捐款。

六、住院病案一般不淮外借,如公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印病历资料时,必须由医务科批准,并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。

七、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请,复印时参照病案管理规定,出具相应证明:

      1)患者本人或代理人      2)死亡患者近亲属

      3)保险机构              4)公安司法机关

七、复印病历资料经申请人核对无误后,复印件需经病案室盖章生效。

八、病案保存期限为30年,留观病历保存年限15年,遵守病案资料保密制度。

病案安全保护:

一、防火:病案室不准明火,吸烟,下班前切断电源,并配备消防器材,灭火器。

二、防水、防潮:病案室密集架不得直接接地,以防病案与地面直接接触。

三、防尘:定期进行卫生扫,擦拭密集架等。

四、防虫:定期用杀虫剂时行杀虫处理。

五、防光:配备遮阳设施。

六、防有害气体:保持空气流通,无异味,空气清新。

七、防不适宜温湿度:病案室配备专业的除湿设备。

                     

   
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