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衡阳本市级城镇职工医保门诊常见特殊病种申报标准及费用报销范围
发布时间2020-12-07 11:03 浏览次数:

一、高血压病三级(有心、脑、肾并发症之一者)确认标准及费用报销范围(2600元/年)
 有五年以上高血压病史,并有下列一项者:
(一)心脏并发症须有两条:1.近期半年内有心衰并心功能Ⅲ级(心超EF<50%,E/A<1);2.半
年内的X线或B超检查证实有明显左心室扩大。
(二)眼并发症有两者;1、既往病史及近期三月内均有眼底出血或渗出,或视神经水肿的病历资
料证据,2、眼底荧光素造影示:眼底Ⅲ、Ⅳ期改变(限三级医院检查)。
(三)脑并发症须有两者:1、有脑中风、脑血栓等病史资料;2、中风或脑血栓等的CT结果证
明(多发性腔隙性脑梗塞及腔隙性脑梗塞不在此列)。
(四)肾脏并发症须三者资料:1、进入肾功能不全期病史资料;2、近三月内血清肌酐>
177umol/L;3、近三个月内尿素氮>14.3mmol/L。
(五)冠脉累及,冠脉造影显示狭窄>70%或主动脉夹层、闭塞性动脉硬化。
费用报销范围:只限降压控制治疗及上述并发症的治疗用药,对检查诊断费用自费
 
二、肺心病(出现右心衰竭)确认标准及费用报销范围(2600元/年)
(一)有慢性支气管炎、肺气肿或者其它胸、肺或肺气管疾病史;
(二)近期三月内检查有肺动脉高压、右室扩大的X线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料;
(三)近期三月内检查有右心功能不全(心功能三期)临床体征(附医院诊断证明)。
费用报销范围:只限肺心病治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
三、风心病(心功能三级)确认标准及费用报销范围(2600元/年)
有风湿性心脏病病史资料(同时具备以下2条);
(一)心超显示:脉瓣狭窄或关闭不全。
(二)心超显示:心脏扩大或X线显示心脏扩大同时有心衰病史或X片显示肺水肿。
费用报销范围:只限风心病治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
四、冠心病(心功能三期)(达到以下任何一条均可)(冠脉支架术后一年内3600元/年,以后2600元/年)
(一) 心梗(急性心梗、陈旧性心梗有既往住院期间心梗演变过程资料)。
(二) 冠脉支架植入术后或冠脉搭桥术后。
(三) 冠脉造影显示;血管狭窄大于70%。
费用报销范围:只限冠心病治疗用药,对检查诊断费用自费。
 
五、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者确认标准及费用报销范围)
(非胰岛素治疗2600元/年,胰岛素治疗4000元/年)
(一)有明确的糖尿病诊断依据和病史资料;
(二)合并感染是指目前下肢感染(指有溃疡或坏疽,迁延半年以上);
(三)心脏并发症具备以下结果三者之一:1、心功能不全(心超EF<50%,E/A<1);2、心脏明显扩大(左室LV>55mm,左房LA>30mm);3、冠脉造影显示血管狭窄>70%。
(四)肾脏并发症须三者资料:1、进入肾功能不全期病史资料;2、近三月内血清肌酐>177umol/L;3、近三个月内尿素氮>14.3mmol/L。
(五)眼并发症须两者(三级医院证明);1、眼底检查符合糖尿病视网膜病变3期以上(含3期);2、半年内眼底荧光素造影示视网膜病变3期以上(含3期)。
(六)神经并发症须具备两者:1、一年以上多次周围神经病变资料;2、近半年内肌电图证实两对以上神经传导速度减慢。
(七)有严重低蛋白血症,血清白蛋白<20g/L,24小时尿蛋白>3.5g/L。
费用报销范围:只限糖尿病治疗用药,对检查诊断费用自费。
 
六、类风湿性关节炎(活动期)确认标准及费用报销范围  (2400元/年)
(一)符合类风湿性关节炎的诊断依据和病史资料。
(二)当前处在活动期关节肿胀或功能障碍,须具备下列两条:1、类风湿因子阳性有血沉异常或
抗O阳性。2、X线手部照片有骨质浸蚀或脱钙。
    费用报销范围:只限类风湿性关节炎治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
七、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)确认标准及费用报销范围
   (3500元/年)
(一)有明确的系统性红斑狼疮病史。
(二)心脏并发症须两者:1、有近期三月内心功能不全,心功能三级的病史资料;2、心脏X线或超声心动或心电图检查异常证据。
(三)肺并发症:近期三月内肺部的X线检查证据。
(四)肾脏并发症须三者资料:1、进入肾功能不全期病史资料;2、须提供近三月内血清肌酐>177umol/L;3、近三个月内尿素氮>14.3mmol/L。
(五)神经系统并发症:近一年并发精神病或CT检查受累证据。
费用报销范围:只限系统性红斑狼疮治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
八、慢性再生障碍性贫血确认标准及费用报销范围   (4000元/年)
(一)再生障碍性贫血2年以上病史。
(二)有血象(含网织红细胞)及骨髓检查证据;
(三)近期三月内血象提示处于治疗期(有两系以上异常或一系少于正常值的50%)。
   费用报销范围:只限,慢性再生障碍性贫血治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
九、慢性活动性肝炎确认标准及费用报销范围    (3600元/年)
(一)有明确的慢性活动性肝炎诊断资料;
(二)须附有HbsAg持续阳性超过6个月或抗—HCV阳性证据;
(三)在非住院时,有近期半年内间隔1月两次以上肝功能化验(须有下列改变之一项者:1、 
ALT>正常2倍;2、BiI(umol/)>34.2;3、A/G<1.2
费用报销范围:只限慢性活动性肝炎治疗用药,对检查诊断费用自费。
十、浸润性肺结核确认标准及费用报销范围    (1800元/年)
(一)浸润性肺结核的明确诊断(有X线检查)
(二)有近期治疗指征:近三个月的X线片或CT检查提示或者结核菌痰培养阳性。
费用报销范围:只限浸润性肺结核治疗用药,对检查诊断费用自费。
 
十一、原发性血小板减少性紫癜确认标准及费用报销范围    (2400元/年)
(一)符合该病的诊断标准的病史资料(有骨髓检查及脾脏B超以及乙肝、丙肝、HIVi病毒检查阴性的病人)
(二)近期三月内两次以上(必须有一次为近期一月内的结果)血小板检查结果显示血小板减少低于50×109/L。
费用报销范围:只限原发性血小板减少性紫癜治疗用药,对检查诊断费用自费。
 
十二、恶性肿瘤确认标准及费用报销范围  (非放、化疗4000元/年)
(一)两者均有:1.有病史资料;2.并提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志(如肝癌)确诊报告。
(二)近期治疗的指标须有下列之一:1、处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗的;2、术后五年以上或一年内作放化疗者须最新影像学或病理组织学证明复发,加重及转移。
费用报销范围:因限化疗、放疗、其它有抗癌活性的药物治疗(含中医中药治疗)及癌性止痛,对CT等特检(只限一项)原则上只限半年报销一次。
 
十三、尿毒症确认标准及费用报销范围    (45000元/年)
(一) 有慢性肾脏病病史资料
(二) 近期三月内检查肾小球率过滤(或肌酐清除率)<20ml/min,血清肌酐>422umol/L,尿素氮>20mmol/L。
费用报销范围:只限透析有关治疗。
 
十四、肝硬化确认标准及费用报销范围    (4000元/年)
(一)肝硬化的明确诊断病史资料(含有肝脾大B超或CT检查);
(二)食道或胃底静脉曲张或腹水的证据;
(三)近期治疗指征:近半年内间隔一月以上两次肝功能化验有肝硬化明显异常指征(须有下列改变中两项者:1、ALT>正常2倍;2、BiI>34.2umol/L;3、A/G<1.2;4、血小板<70×109,WBC<3×109/L)。
  费用报销范围:只限肝硬化治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
十五、精神分裂症确认标准及费用报销范围    (1200元/年)
(一)符合CCXD—Ⅲ精神分裂症的诊断标准。
(二)经两名医生(其中一名为副主任医师以上)确诊为该病,并有下列之两条者;1、近两年住院治疗两次及两次以上者;2、病情迁延不愈,病期大于或等于3年的。
费用报销范围:只限精神分裂症治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
十六、帕金森综合症确认标准及费用报销范围    (3600元/年)
(一) 有五年以上帕金森综合症(中、晚期)病史。
(二) 有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓的症状。
(三) 体检发现有肌张力增高,但无锥体束征及感觉障碍,也无共济失调。
(四) 运用抗胆碱能药及多巴类药治疗有效。
(五) 排除继发性震颤麻痹综合症、肝豆状核变性、舞蹈病及多系统萎缩等。
费用报销范围:只限帕金森综合症治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
十七、中枢神经系统脱髓鞘疾病确认标准及费用报销范围    (4000元/年)
(一) 有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病住院或门诊病史资料(包括多发性硬化、视神经脊髓炎、急性脊髓炎等需要治疗者)
(二) 近半年内头部CT、MRI的检查结果符合该诊断。
(三) 需长期坚持服药的依据。
费用报销范围:只限中枢神经系统脱髓鞘疾病治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
十八、垂体瘤确认标准及费用报销范围     (4000元/年)
(一) 有多种激素分泌异常的临床表现。
(二) 有关血液垂体激素水平测定大于正常高值。
(三) 头部CT、MRI的检查结果显示有颅内病变。
费用报销范围:只限垂体瘤治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
十九、癫痫确认标准及费用报销范围         (960元/年)
(一) 有反复发作癫痫病史的住院或门诊病史资料;
(二) 有近半年的脑电图结果的支持和两家三级以上医院两名神经内科专家诊断;
(三) 需长期坚持服药的依据。
费用报销范围:只限癫痫症治疗用药,对检查诊断费用须自费
 
二十、慢性心力衰竭确认标准及费用报销范围    (3000元/年)
(一) 明确的器质性心脏病病史资料。
(二) 检查须有以下二者:1、原发心脏病的各种体征;2、左心衰竭和(或)右心衰竭的阳性体征。
(三) 影像学检查:除基础疾病的X线征象外,左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左室扩大征象;右心衰时右室扩大,上腔静脉增宽的表现。
费用报销范围:只限慢性心力衰竭治疗用药,对检查诊断费用须自费
 
二十一、克隆病确认标准及费用报销范围       (4000元/年)
(一) 有近半年克隆病住院或门诊病史资料。
(二) 又近半年消化道钡餐和(或)结肠镜及组织活检检查的支持。
(三) 需长期坚持服药的依据。
费用报销范围:只限克隆病治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
二十二、银屑病(泛发性)确认标准及费用报销范围      (2000元/年)
(一) 有典型的全身泛发性银屑病病史,即头发、颈干及四肢均有皮肤损害;
(二) 皮肤病检(需三级以上医院专科检查)有典型的银屑病病理改变。
费用报销范围:只限银屑病(泛发性)治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
二十三、痴呆确认标准及费用报销范围      (2000元/年)
(一) 明确的半年以上老年性或血管性痴呆病史资料。
(二) 三级医院神经内科两名以上专家(其中一名为副主任医师以上职称)确诊为该病,并符合下列两种情况:1、病情不稳定。2、病情迁延不愈,病期达半年以上。
费用报销范围:只限痴呆治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
二十四、脑血管意外并偏瘫确认标准及费用报销范围    (3600元/年)
(一) 有明确的病史。
(二) 颅脑CT或MRI检查有梗死或出血。
(三) 单肢肌力在3级以下。
费用报销范围:只限脑血管意外并偏瘫治疗用药,对检查诊断费用须自费。
 
二十五、慢性肾功能不全确认标准及费用报销范围     (12000元/年)
(一) 有明确的慢性肾功能不全氮质血症期病史。
(二) 血清肌酐Scr>260umol/L.
(三) 尿素氮>17mmol/L。
费用报销范围:只限慢性肾功能不全治疗用药,对检查诊断费用须自费。